El carácter complejo y variable de las manifestaciones de la distrofia miotónica tipo 1 dificulta extraordinariamente su seguimiento, que ha sido descrito como fragmentario, inadecuado o incluso deficiente para muchos pacientes. Numerosos factores contribuyen a esta situación: las manifestaciones multisistémicas de la enfermedad, que dan como resultado diferentes discapacidades, así como su aparición progresiva; el bajo nivel educativo y escasez de ingresos de los pacientes, y una pobre red de apoyo social; el grado variable de conocimiento de la DM1 entre los médicos; la carencia de una pauta consensuada para la asistencia de los pacientes con esta patología y las diferencias en el acceso y tipo de recursos sanitarios disponibles localmente. Estos factores subrayan la necesidad de un planteamiento terapéutico integral en la asistencia de los pacientes con enfermedad de Steinert basado en la vigilancia de las complicaciones tratables.
La inexistencia de procedimientos terapéuticos que modifiquen la evolución de la enfermedad ha dado lugar tradicionalmente a que los pacientes no sean adecuadamente tratados o no reciban seguimiento alguno4. Con frecuencia, los enfermos e incluso los propios clínicos, tienen la percepción errónea de que, una vez confirmado el diagnóstico, al tratarse de una enfermedad incurable, no es posible hacer nada para mejorar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, las evidencias en contra de esta inhibición terapéutica son cada vez más numerosas. Los pacientes con DM1 deben seguir control cardiológico y neumológico de por vida. Antes de cualquier cirugía con anestesia general debe realizarse una evaluación respiratoria. Debe monitorizarse la presencia de síntomas de disfagia periódicamente.
A causa de la complejidad de la enfermedad, se recomienda que los pacientes con DM1 sean seguidos en unidades de enfermedades neuromusculares con experiencia en el manejo de la DM1 y con acceso a múltiples especialidades. Cada especialista que participe en la atención debe tener conocimientos adecuados sobre la DM1. Es aconsejable recurrir al consejo genético y al estudio diagnóstico familiar para evaluar posibles situaciones de riesgo. Además, se puede recurrir al diagnóstico genético preimplantatorio para evitar la implantación de embriones afectados, y se puede realizar diagnóstico temprano por amniocentesis, para determinar si es necesaria la adecuada preparación del equipo obstétrico. El diagnóstico preimplantacional es una opción que podría evitar el riesgo de aborto, lo que puede tener gran relevancia en una enfermedad en la que la fertilidad está disminuida y se asocia ya a un riesgo de aborto espontáneo elevado.
El ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza de intensidad moderada ha demostrado recientemente tener un efecto beneficioso para los afectados, principalmente en los varones. Un ejercicio excesivo podría acelerar la progresión de la enfermedad y está desaconsejado. La miotonía mejora con el calor y con el ejercicio repetido y aumenta con el reposo y el frío. Recientemente se ha propuesto que la terapia cognitiva conductual podría mejorar la fatiga y la participación en actividades sociales de los pacientes con DM1. También existe un suplemento alimenticio (MYODM), cuyos principios activos son la cafeína y la teobromina, disponible comercialmente y desarrollado gracias al trabajo del Grupo de Genómica Traslacional. Este suplemento ya ha probado su potencial beneficio para tratar la somnolencia diurna.
Actualmente la DM1 no tiene un tratamiento farmacológico específico, solo aproximaciones paliativas que dependen de los síntomas clínicos de cada paciente; por ejemplo, el modafinilo se utiliza para paliar la fatiga y la hipersomnia. Sin embargo, sí que existen una serie de compuestos en fases avanzadas de evaluación por lo que, presumiblemente, en los próximos años se aprobarán las primeras innovaciones terapéuticas. Cada molécula en desarrollo tiene unas particularidades, algunas solo beneficiarán potencialmente en aliviar algunos de los síntomas clínicos concretos, pero también hay moléculas en desarrollo cuya pretensión es mayor al ser capaces de actuar en niveles tempranos del mecanismo de la enfermedad. Entre las que se encuentran en fases de desarrollo más avanzadas, se encuentran algunos medicamentos reconvertidos (repurposed en inglés), que son aquellos indicados actualmente para otras enfermedades pero que han probado que podrían ser útiles para tratar la DM1. Algunos de estos compuestos son Tideglusib, Metformina o Mexiletine. La ventaja de los medicamentos reconvertidos es que ya hay pruebas de su seguridad y se conocen las dosis aproximadas de uso, con lo cual los estudios preclínicos son menos complejos, más económicos y los procedimientos de aprobación por parte de las agencias del medicamento son más ágiles. Su desventaja principal es que, por ser precisamente descubiertos de forma empírica, a veces se desconoce en detalle su modo de acción en el contexto de la enfermedad, y además suelen actuar sobre los síntomas y no tanto en su origen.
Dentro de los medicamentos que están siendo desarrollados de forma concreta para la DM1 se encuentran los basados en oligonucleótidos; estos son compuestos que contienen una molécula de ARN o ADN, dirigida de forma específica para corregir algún elemento de la enfermedad que se encuentra desregulado. Por su naturaleza dirigida, se espera que actúen de forma concreta contra la DM1 (por tanto, que tengan pocos efectos secundarios), y se pueden dirigir hacia el origen de la enfermedad, en lugar de simplemente a paliar los síntomas. La dificultad de desarrollar estos medicamentos, frente a los reconvertidos, es que requieren estudios preclínicos más profundos, los procedimientos de aprobación por parte de las agencias del medicamento son más exigentes, y por tanto el proceso es más largo, costoso y complejo. Buenos ejemplos de medicamentos basados en oligonucleótidos para la DM1 que ya se encuentran en fase II de ensayo clínico son AOC 1001, DYNE-101 y IONIS-DMPKrx. Otros tantos están a punto de entrar en fase I, tal es el caso de ATX-01 (ARTHEx biotech), basado en un compuesto descubierto por el Grupo de Genómica Traslacional. Muchos otros se encuentran aún en estadíos de estudio preclínico.
Un último nivel en los potenciales tratamientos para la DM1 es la terapia génica. Se están desarrollando métodos de edición génica utilizando la técnica de CRISPR, con el objetivo de eliminar la secuencia repetida CTG que origina la enfermedad, y con ello la acumulación de ARN tóxico. Esta aproximación es más compleja y presenta retos técnicos diferentes a los de un medicamento convencional. Su estado de desarrollo se encuentra actualmente en fases preclínicas, lejos aún de convertirse en un tratamiento real.
La inexistencia de procedimientos terapéuticos que modifiquen la evolución de la enfermedad ha dado lugar tradicionalmente a que los pacientes no sean adecuadamente tratados o no reciban seguimiento alguno4. Con frecuencia, los enfermos e incluso los propios clínicos, tienen la percepción errónea de que, una vez confirmado el diagnóstico, al tratarse de una enfermedad incurable, no es posible hacer nada para mejorar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, las evidencias en contra de esta inhibición terapéutica son cada vez más numerosas. Los pacientes con DM1 deben seguir control cardiológico y neumológico de por vida. Antes de cualquier cirugía con anestesia general debe realizarse una evaluación respiratoria. Debe monitorizarse la presencia de síntomas de disfagia periódicamente.
A causa de la complejidad de la enfermedad, se recomienda que los pacientes con DM1 sean seguidos en unidades de enfermedades neuromusculares con experiencia en el manejo de la DM1 y con acceso a múltiples especialidades. Cada especialista que participe en la atención debe tener conocimientos adecuados sobre la DM1. Es aconsejable recurrir al consejo genético y al estudio diagnóstico familiar para evaluar posibles situaciones de riesgo. Además, se puede recurrir al diagnóstico genético preimplantatorio para evitar la implantación de embriones afectados, y se puede realizar diagnóstico temprano por amniocentesis, para determinar si es necesaria la adecuada preparación del equipo obstétrico. El diagnóstico preimplantacional es una opción que podría evitar el riesgo de aborto, lo que puede tener gran relevancia en una enfermedad en la que la fertilidad está disminuida y se asocia ya a un riesgo de aborto espontáneo elevado.
El ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza de intensidad moderada ha demostrado recientemente tener un efecto beneficioso para los afectados, principalmente en los varones. Un ejercicio excesivo podría acelerar la progresión de la enfermedad y está desaconsejado. La miotonía mejora con el calor y con el ejercicio repetido y aumenta con el reposo y el frío. Recientemente se ha propuesto que la terapia cognitiva conductual podría mejorar la fatiga y la participación en actividades sociales de los pacientes con DM1. También existe un suplemento alimenticio (MYODM), cuyos principios activos son la cafeína y la teobromina, disponible comercialmente y desarrollado gracias al trabajo del Grupo de Genómica Traslacional. Este suplemento ya ha probado su potencial beneficio para tratar la somnolencia diurna.
Actualmente la DM1 no tiene un tratamiento farmacológico específico, solo aproximaciones paliativas que dependen de los síntomas clínicos de cada paciente; por ejemplo, el modafinilo se utiliza para paliar la fatiga y la hipersomnia. Sin embargo, sí que existen una serie de compuestos en fases avanzadas de evaluación por lo que, presumiblemente, en los próximos años se aprobarán las primeras innovaciones terapéuticas. Cada molécula en desarrollo tiene unas particularidades, algunas solo beneficiarán potencialmente en aliviar algunos de los síntomas clínicos concretos, pero también hay moléculas en desarrollo cuya pretensión es mayor al ser capaces de actuar en niveles tempranos del mecanismo de la enfermedad. Entre las que se encuentran en fases de desarrollo más avanzadas, se encuentran algunos medicamentos reconvertidos (repurposed en inglés), que son aquellos indicados actualmente para otras enfermedades pero que han probado que podrían ser útiles para tratar la DM1. Algunos de estos compuestos son Tideglusib, Metformina o Mexiletine. La ventaja de los medicamentos reconvertidos es que ya hay pruebas de su seguridad y se conocen las dosis aproximadas de uso, con lo cual los estudios preclínicos son menos complejos, más económicos y los procedimientos de aprobación por parte de las agencias del medicamento son más ágiles. Su desventaja principal es que, por ser precisamente descubiertos de forma empírica, a veces se desconoce en detalle su modo de acción en el contexto de la enfermedad, y además suelen actuar sobre los síntomas y no tanto en su origen.
Dentro de los medicamentos que están siendo desarrollados de forma concreta para la DM1 se encuentran los basados en oligonucleótidos; estos son compuestos que contienen una molécula de ARN o ADN, dirigida de forma específica para corregir algún elemento de la enfermedad que se encuentra desregulado. Por su naturaleza dirigida, se espera que actúen de forma concreta contra la DM1 (por tanto, que tengan pocos efectos secundarios), y se pueden dirigir hacia el origen de la enfermedad, en lugar de simplemente a paliar los síntomas. La dificultad de desarrollar estos medicamentos, frente a los reconvertidos, es que requieren estudios preclínicos más profundos, los procedimientos de aprobación por parte de las agencias del medicamento son más exigentes, y por tanto el proceso es más largo, costoso y complejo. Buenos ejemplos de medicamentos basados en oligonucleótidos para la DM1 que ya se encuentran en fase II de ensayo clínico son AOC 1001, DYNE-101 y IONIS-DMPKrx. Otros tantos están a punto de entrar en fase I, tal es el caso de ATX-01 (ARTHEx biotech), basado en un compuesto descubierto por el Grupo de Genómica Traslacional. Muchos otros se encuentran aún en estadíos de estudio preclínico.
Un último nivel en los potenciales tratamientos para la DM1 es la terapia génica. Se están desarrollando métodos de edición génica utilizando la técnica de CRISPR, con el objetivo de eliminar la secuencia repetida CTG que origina la enfermedad, y con ello la acumulación de ARN tóxico. Esta aproximación es más compleja y presenta retos técnicos diferentes a los de un medicamento convencional. Su estado de desarrollo se encuentra actualmente en fases preclínicas, lejos aún de convertirse en un tratamiento real.